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中国中医药报:安徽以医保支付方式改革为突破口供需双侧鼓励中医药服务应用

2019-12-17 安徽省中医药学会 阅读

中国中医药报讯 (记者黄 蓓)安徽以医保支付方式改革为突破口,明确分类补偿的导向,探索从供需双侧鼓励中医药服务提供与使用的制度机制,在2016年5月出台了《安徽省中医药适宜技术和优势病种支付方式改革试点工作实施方案》。经过3年的实践,安徽省初步实现了患者负担能减轻、医保基金可承受、中医药优势得发挥的改革目标。

《实施方案》通过改革医保中医药支付方式、实施差异化补偿政策,将门诊中医优势病种纳入医保报销范围;合理核定住院中医优势病种定额标准,同时提高医保基金支付比例,降低个人自付比例。探索将中医药优势病种经济学比较优势,转化为拉动中医院提供中医药服务的积极性和患者的获得感。

在如何确定优势病种,明确定额标准这个问题上,安徽做足了功夫。一是筛选适宜技术。为确保筛选的中医药适宜技术是基层适用的,安徽组织专家从《中医药适宜技术》手册中选择部分适宜技术,同时接受基层中医医院推荐,首轮确定31项适宜技术交由10所各层级中医医院进行临床筛选,并通过安徽省新型农村合作医疗系统进行历史诊疗数据比对、中医临床专家研讨逐步缩小范围,最后研究确定毫针刺法、推拿疗法、艾灸疗法等13项适宜技术。

二是确定门诊优势病种。基于筛选的适宜技术,确定以此为主要治疗方式的50个门诊病种,通过查询新农合系统历史数据,依据适宜技术治疗疗效、住院量综合评定了中风病、腰痛病、膝痹等15项门诊优势病种并完善门诊临床路径。在此基础上,借鉴综合性医院日间手术的思路,以中医门诊临床路径为导向,对该15个门诊病种实行按病种付费。

三是确定住院优势病种。组织专家通过查询新农合系统历史数据,从医院前300位次的同病种疾病中筛选出97种疾病作为中医住院优势病种;将97种疾病目录下发基层中医医院,经筛选比对确认40种为基层中医住院优势病种;再从住院人数、诊治能力等综合考量研究确定中风病、腰痛病、骨痹/膝痹等10种中医住院优势病种纳入医保门诊报销。

截至2018年底,全省中医院门诊病种试点共有26392例患者受益,医疗费用总额3117.8万元,基金支付2073.3万元,平均基金支付比例66.5%;个人支付1044.5万元,个人支付比例32.5%。住院优势病种共有75536人受益,医疗费用总额31812.5万元,基金支付22936.8万元,平均基金支付比例72.1%;个人支付8875.7万元,个人支付比例27.9%。

从患者角度看,门诊可报销、住院免起付、即时可结报、自付费用低,更加乐于选择中医药治疗,从而拉动了中医药服务的有效利用和供给。从医院和医务人员角度看,通过更多地应用中医药适宜技术和单病种定额付费降低了医疗成本,提高了收入的含金量,从而有效调动了服务供给方的积极性。从医保基金角度看,基于大数据分析的制度设计,从整体上保证了基金的安全,同时在扩大中医药服务利用时还可节省部分经费。

编后

安徽在“三医联通”综合改革中,充分遵循中医药规律,明确分类补偿的导向,以医保支付方式改革为突破口,探索从供需双侧鼓励中医药服务提供与使用的制度机制,初步实现了患者负担能减轻、医保基金可承受、中医药优势得发挥的改革目标。安徽的改革实践说明,中医药事业既有卫生事业和民生事业的共性,也有其自身规律。政府部门在各项制度设计中要尊重中医药自身规律、分类指导,不能“以西律中”。与此同时,“在三医联动”改革复杂局面中,安徽在政策的制定实施中充分考虑改革的承受能力,特别是在调动医院和医务人员积极性、缓解医保资金压力、争取部门支持和社会理解等方面予以统筹兼顾,提升了政策依从性和执行力,这正是改革得以顺利进行的人心基础。

来源:中国中医药报2019年12月12日

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